Zoom sur le décollement de la rétine

Dans cet article, nous passerons en revue les éléments essentiels nécessaires pour comprendre et évaluer un décollement aigu de la rétine, un processus pathologique qui peut nécessiter une intervention urgente. Étant donné qu’un décollement de rétine nécessite parfois une intervention chirurgicale urgente, il est très important de pouvoir identifier les éléments importants de l’anamnèse et de l’examen, de comprendre leur signification et de communiquer ces résultats.

Qu’est-ce qu’un décollement de rétine (DR) ?

Un DR se produit lorsque la rétine neurosensorielle se détache de l’épithélium pigmentaire rétinien sous-jacent (EPR). Un concept clé est qu’il existe un espace potentiel entre ces deux structures. Tout comme d’autres espaces potentiels dans le corps tels que la cavité péritonéale ou la cavité pleurale, il existe des mécanismes cellulaires en place qui garantissent que tout liquide susceptible de s’accumuler dans l’espace sous-rétinien sera éliminé. Dans un décollement de la rétine, ces mécanismes sont dépassés et la rétine neurosensorielle se détache de l’EPR sous-jacent via la collecte de liquide.

Comment classer les décollements de rétine ?

Les décollements de rétine sont classés en trois catégories distinctes. Alors que le même principe général d’accumulation de liquide dans l’espace sous-rétinien reste constant parmi ces catégories, l’étiologie de cette collection de liquide diffère. De plus, nous passerons en revue les cassures de rétine et les décollements postérieurs du vitré, qui sont deux précurseurs importants du décollement de la rétine.

Rhegmatogène

Un DR rhegmatogène est le type le plus courant et est généralement causé par une déchirure rétinienne, un trou rétinien ou une autre rupture. Cependant, une rupture de la rétine n’est pas suffisante pour provoquer un décollement, il faut généralement une traction rétinienne et du vitré liquéfié. La traction sur la rétine permet au vitré liquéfié d’entrer dans l’espace sous-rétinien, provoquant le détachement de la rétine neurosensorielle et la privation de son apport sanguin choroïdien sous-jacent.

Il est important de classer le type de déchirure rétinienne car elles peuvent être traitées par une intervention chirurgicale différente et/ou être associées à un pronostic chirurgical différent. Les types de ruptures rétiniennes comprennent la déchirure rétinienne, le trou rétinien, la déchirure rétinienne géante, la dialyse et le rétinoschisis. Enfin, les DR rhegmatogènes récurrents après échec de la réparation chirurgicale sont souvent associés à une vitréorétinopathie proliférative.

Tractionnel

Les membranes fibrovasculaires adhérentes sont à l’origine du DR tractionnel. Ces membranes fibrovasculaires peuvent être dues à des affections telles qu’une rétinopathie diabétique proliférante, une rétinopathie du prématuré ou un traumatisme pénétrant du segment postérieur. Toute condition qui provoque la formation de tissu cicatriciel sur la rétine peut provoquer un décollement tractionnel. Ces membranes fibrovasculaires se contractent avec le temps et éloignent la rétine de l’EPR. Dans la plupart des DR tractionnels, le décollement se développera lentement au fil du temps, par opposition à la manière aiguë dans un décollement rhegmatogène. Cependant, les DR tractionnels peuvent se combiner avec les DR rhegmatogènes si la traction entraîne une déchirure ou un trou.

Exsudatif

La forme la moins courante de DR, le décollement exsudatif, survient lorsqu’il y a une accumulation de liquide sans traction ni rupture de la rétine. Il existe de nombreuses causes de décollement exsudatif, la plus néfaste étant une tumeur intraoculaire. D’autres causes comprennent des causes iatrogènes (comme après une photocoagulation panrétinienne), une néovascularisation choroïdienne ou des causes uvéitiques/inflammatoires telles que la maladie de Harada, la sclérite postérieure ou l’ophtalmie sympathique. Il existe de nombreuses autres causes plus rares de décollement exsudatif. Cependant, il est très important de connaître ces grandes catégories. Gardez à l’esprit la possibilité d’une tumeur oculaire avec ces autres diagnostics.

Quelques conditions connexes à prendre en compte

Décollement postérieur du vitré

Un décollement postérieur du vitré n’est pas un décollement de rétine, mais c’est un facteur de risque important pour les DR rhegmatogènes. Un DPV se produit lorsque le gel vitreux se liquéfie et se contracte avec l’âge. Cette contraction provoque l’éloignement de la partie postérieure du vitré (également appelée membrane hyaloïde postérieure) de la rétine neurosensorielle.

Cela provoque une traction à l’aspect postérieur de la base du vitré où le vitré s’insère dans la rétine. De plus, le vitré liquéfié s’accumule dans l’espace entre le gel vitré maintenant détaché et la rétine. La plupart du temps, un DPV survient de manière bénigne, entraînant des flotteurs gênants pour le patient. Parfois, l’attachement du vitré à la rétine est si fort qu’une déchirure rétinienne se produit à la base du vitré.

Déchirures et trous rétiniens

Les ruptures rétiniennes sont définies comme des déchirures ou des trous sur toute l’épaisseur de la rétine. Ce sont des facteurs de risque clés pour les décollements de rétine. Les déchirures rétiniennes sont généralement causées par une traction sur la rétine à partir d’un DPV. Les trous rétiniens sont généralement causés par une traction vitreuse ou une dégénérescence du réseau créant un trou atrophique.

Diagnostic et rapport

Les patients présentant des décollements de rétine « mac-on » nécessitent une intervention chirurgicale en urgence, tandis que les patients présentant des décollements « mac-off » peuvent être retardés un court instant. En effet, si elle est « mac-on », la macula peut toujours être sauvegardée avec une intervention rapide. Cependant, s’il est « mac-off », la réparation chirurgicale en quelques jours conduira au même résultat visuel.

Si le patient n’a pas de DR, il faudra effectuer un examen ophtalmoscopique indirect soigneux avec dépression sclérale pour s’assurer qu’il n’y a pas de déchirure rétinienne.

Traitements des déchirures rétiniennes

La rétinopexie laser peut être réalisée par lampe à fente ou ophtalmoscopie indirecte. L’application d’une photocoagulation autour de la rupture rétinienne crée un tissu cicatriciel qui empêche l’expansion de la rupture rétinienne. La rétinopexie au laser est généralement préférée en raison de sa précision par rapport à la cryothérapie.

La cryorétinopexie, contrairement à la rétinopexie au laser, nécessite généralement une anesthésie sous-conjonctivale ou régionale. La sonde de cryothérapie est placée à l’extérieur de l’œil où la rupture de la rétine peut être visualisée par ophtalmoscopie indirecte. Le scellement de la rupture rétinienne est obtenu par congélation et décongélation du tissu affecté. La cryothérapie peut être préférée en cas d’opacité médiane importante ou en cas de ruptures multiples ou étendues.